Hiệu quả công tác giám định hạn chế
Trưởng Phòng Giám định BHYT (BHXH thành phố) Phùng Thị Kim Quế cho biết, công tác giám định BHYT để bảo đảm chi trả đúng người, đúng bệnh, tránh tình trạng lạm dụng, lợi dụng quỹ BHYT. Tuy nhiên, hiện nay cơ quan BHXH không đủ nhân lực giám định viên bố trí cho công tác thường trực, 1 giám định viên thường trực tại nhiều bệnh viện. Tình trạng thiếu giám định viên xảy ra ở nhiều quận, huyện như: Thủy Nguyên, Kiến An, An Dương… BHXH huyện Thủy Nguyên hiện có 4 giám định viên, trong đó có: 1 bác sĩ, 1 kế toán, 1 y sĩ trung học và 1 phó giám đốc phụ trách. Công tác giám định được thực hiện tại Bệnh viên đa khoa Thủy Nguyên (gồm 2 phòng khám khu vực địa bàn xã Quảng Thanh và thị trấn Minh Đức) và 5 phòng khám đa khoa tư nhân. Trong đó, chỉ có 2 giám định viên trong nhóm giám định tập trung kiêm thường trực và 1 giám định viên thường trực 5 phòng khám đa khoa tư nhân.
Theo quy định của Luật BHYT, giám định viên phải thực hiện nhiều nhiệm vụ: kiểm tra thủ tục KCB BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí KCB BHYT… Trong khi đó, số cán bộ, công chức làm nhiệm vụ giám định BHYT tại các cơ sở KCB chưa được đào tạo về nghiệp vụ y, dược khá nhiều và một số khác lấy từ nhiều ngành, nhiều hệ đào tạo khác nhau. Mỏng về nhân lực, yếu về chuyên môn khiến công tác giám định chưa phát huy hiệu quả như mong đợi. Thực tế, có tình trạng bác sĩ và giám định viên không thống nhất được chỉ định có hợp lý hay không, nhất là các chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị, vật tư y tế trong điều trị. Có trường hợp cơ sở KCB sử dụng các dịch vụ kỹ thuật khám, điều trị cho người bệnh nhưng giám định viên không đủ chuyên môn để thẩm định, giám định các khâu, các bước có theo đúng quy định hay không mà vẫn thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, dẫn tới tình trạng bội chi quỹ BHYT…
Hạn chế về chuyên môn của giám định viên không chỉ ảnh hưởng đến hoạt động KCB của cơ sở y tế mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Có trường người bệnh phải chi trả thêm tiền thuốc, vật tư y tế đã có trong danh mục thuốc, vật tư y tế mà quỹ BHYT chi trả, nguyên nhân một phần do công tác giám định hiệu quả thấp.
Áp dụng phương pháp giám định BHYT theo tỷ lệ
Từ 1-1-2016, BHXH Hải Phòng áp dụng giám định BHYT theo tỷ lệ theo điều 3 Quyết định số 1456/QĐ-BHXH. Theo đó, giám định theo tỷ lệ là việc lựa chọn ngẫu nhiên một tỷ lệ hồ sơ thanh toán trong tổng số hồ sơ cơ sở KCB đề nghị thanh toán trong mỗi kỳ quyết toán (gọi là mẫu giám định tỷ lệ) để thực hiện giám định. Ưu điểm của phương pháp này cải thiện chất lượng giám định hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT. Do không phải giám định toàn bộ số hồ sơ nên giám định viên có thời gian giám định chuyên sâu, giảm tỷ lệ sai sót trong thực hiện quy chế chuyên môn và công tác thống kê, tổng hợp số liệu chi phí KCB BHYT.
Tại các địa phương, BHXH các quận, huyện đưa ra nhiều phương án, sáng kiến thực hiện công tác giám định như: tiến hành giám định trước, trong và sau khi hoàn thành hồ sơ, giám định đột xuất và thường xuyên nhằm hạn chế các vi phạm tại các cơ sở KCB. Bên cạnh đó, hệ thống thông tin giám định BHYT đi vào hoạt động, kết nối liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH đạt 100%; các quy tắc giám định hoạt động tốt, phát hiện được những sai sót của cơ sở KCB, hỗ trợ đắc lực giám định viên trong công tác giám định; quản lý thông tuyến tốt, phát hiện được những người bệnh đi khám bệnh nhiều lần tại các cơ sở KCB khác nhau…
Giám đốc BHXH thành phố Nguyễn Ngọc Toan cho biết: Nhằm nâng cao hiệu quả công tác giám định BHYT, thời gian tới, BHXH thành phố chú trọng chuẩn hóa đội ngũ giám định viên cả về số lượng và chất lượng. Theo đó, ít nhất mỗi cơ sở KCB BHYT phải có 1 giám định viên thường trực, giám định viên đủ điều kiện, tiêu chuẩn về chuyên môn bảo đảm công tác giám định chuyên sâu, chi tiết, đầy đủ. Đồng thời, tăng cường kiểm tra, rà soát việc xuất, nhập thuốc, so giá kê khai, kê khai lại, việc chỉ định thuốc giá cao; dịch vụ kỹ thuật (DVKT), việc chỉ định DVKT; chỉ định các xét nghiệm và các DVKT trên các máy xã hội hóa tại các cơ sở KCB BHYT; thành lập các đoàn kiểm tra hoặc phối hợp với Phòng Thanh tra – Kiểm tra (BHXH thành phố) tiến hành kiểm tra các đơn vị có số chi cao so đơn vị khác cùng địa bàn; tăng cường kiểm tra khoa, phòng, kiểm tra việc áp giá tiền giường; kiểm tra qua nhiều bước, nhiều khâu nhằm hạn chế nguy cơ trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT…